三、客輪翻沉事件原因和相關情況

經調查認定，“東方之星”輪翻沉事件是一起由突發罕見的強對流天氣(颮線伴有下擊暴流)帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。 “東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統，該系統伴有下擊暴流、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣。受下擊暴流襲擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12-13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖采取了穩船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續后退，船舶處于失控狀態，船艏向右下風偏轉，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大(船舶最大風壓傾側力矩達到船舶極限抗風能力的2倍以上)，船舶傾斜進水并在一分多鐘內傾覆。

調查組還查明，“東方之星”輪抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。該輪建成后，歷經三次改建、改造和技術變更，風壓穩性衡準數逐次下降，雖然符合規范要求，但基于“東方之星”輪的實際狀況，經試驗和計算，該輪遭遇21.5米/秒(9級)以上橫風時，或在32米/秒瞬時風(11級以上)，風舷角大于21.1°、小于156.6°時就會傾覆。事發時該輪所處的環境及其態勢正在此危險范圍內。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態下應對不力。船長在船舶失控傾覆過程中，未向外發出求救信息并向全船發出警報。

四、調查中檢查出的日常管理問題

調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出相關企業、行業管理部門、地方黨委政府及有關部門在日常管理和監督檢查中存在以下主要問題：

一是 重慶東方輪船公司管理制度不健全、執行不到位。違規擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調載艙進行變更，未向萬州區船舶檢驗機構申請檢驗；安全培訓考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應對操作培訓缺失，對船長、大副等高級船員的培訓不實，新聘轉崗人員的考核流于形式；日常安全檢查不認真，對船舶機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位；船舶日常維護保養管理工作混亂；未建立船舶監控管理制度、配備專職的監控人員，監控平臺形同虛設，對所屬客輪未有效實施動態跟蹤監控，未能及時發現“東方之星”輪翻沉。

二是 重慶市有關管理部門及地方黨委政府監督管理不到位。重慶市港口航務管理局(重慶市船舶檢驗局)、萬州區港口航務管理局(萬州船舶檢驗局)未嚴格按照要求進行船舶檢驗，未發現重慶東方輪船公司違規擅自對船舶壓載艙和調載艙進行變更，機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、床鋪未固定等問題；對船舶檢驗機構日常管理不規范，對驗船師管理不到位；對公司水路運輸許可證初審把關不嚴，對公司存在的安全生產管理制度不健全、執行不到位、船員培訓考核不落實等問題監督檢查不力。萬州區交通委對萬州區港口航務管理局安全監督管理工作指導和監督不到位；萬州區國資委未認真落實“一崗雙責”，對公司未嚴格開展安全監督檢查，對公司存在的培訓考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位。萬州區委區政府對萬州區交通委等相關部門的安全生產督促檢查不到位，對轄區水上交通安全工作指導不力。

三是 交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構對長江干線航運安全監管執法不到位。長江航務管理局未有效落實航運行政主管部門職責，辦理水路運輸許可證工作制度不健全，審查發放水路運輸證照把關不嚴；長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關不嚴，未認真履行對航運企業日常安全監管職責，日常檢查中未發現企業和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監控的要求，未建立跟蹤監控制度，值班監控人員未認真履行職責，對轄區內“東方之星”輪實施跟蹤監控不力，未及時掌握客輪動態和發現客輪翻沉。

五、對有關人員及單位的處理建議

此次事件造成重大人員傷亡，社會影響大。考慮到進一步深入調查中發現企業、行業管理部門和地方黨委政府及其相關部門日常管理中存在一些問題，提出了對有關人員和單位的處理建議：

1.劉先祿，重慶東方輪船公司“東方之星”輪當班大副。在駕駛船舶航行過程中，對極端惡劣天氣及其風險認知不足，緊急狀態下應對不力。鑒于其已在事件中死亡，建議免予追究責任。

2.張順文，重慶東方輪船公司“東方之星”輪船長。對天氣情況重視不夠，在進入駕駛室接手船舶指揮后，對極端惡劣天氣及其風險認知不足，未能及早察覺船舶后退態勢，在船舶失控傾覆過程中，未向外發出求救信息并向全船發出警報，緊急狀態下應對不力。根據《中華人民共和國船員條例》第二十四條“船長在保障水上人身安全與財產安全、船舶保安、防治船舶污染水域方面，具有獨立決定權，并負有最終責任”的規定，建議給予吊銷船長適任證書、解除勞動合同處分。由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查。

3.覃玉平，中共黨員，重慶東方輪船公司安全技術部副主任兼體系辦主任。未認真貫徹落實《重慶市水上交通管理監控系統使用管理規定》，未建立GPS管理制度及配備專職監控人員，監控平臺形同虛設。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

4.胡明安，中共黨員，重慶東方輪船公司勞動人事部主任，負責公司人員培訓考核工作。未嚴格執行人員培訓考試考核有關規定和標準，監督檢查不到位，未及時發現培訓記錄代簽、考試代答等問題。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

5.陳元建，中共黨員，重慶東方輪船公司運輸部經理。未認真開展安全檢查，未發現客輪床鋪長期不固定、機艙門未按規定設置風雨密關閉裝置、在組織開展的培訓考試中船員存在記錄代簽、考試代答等問題。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

6.郭兆安，中共黨員，重慶東方輪船公司修造船廠廠長。在變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙時，未執行船舶維修改造有關規定，違規聘請不具備特種作業資質的人員對船舶進行改造施工。對上述問題負有主要領導責任，建議給予留黨察看一年、撤職處分。

7.姜毅，中共黨員，重慶東方輪船公司總船長兼安全技術部主任。沒有認真履行工作職責，未發現公司培訓考核弄虛作假、客輪床鋪長期不固定、違規擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙、機艙門未按規定設置風雨密關閉裝置等問題。對上述問題負有主要領導責任，建議給予留黨察看一年、撤職處分，吊銷船長適任證書。

8.胡紅偉，重慶東方輪船公司黨委委員兼工會主席，2008年至今分管運輸部，2014年9月增加分管安全技術部。作為分管運輸部、安全技術部的公司領導，對安全檢查、隱患排查等工作督促檢查不力，對培訓考核弄虛作假、未執行GPS管理規定等問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分，并由有關部門按照規定和程序免去工會主席職務。

9.姜曌，重慶東方輪船公司總經理兼黨委書記。未認真履行安全生產第一責任人職責，對安全生產工作不重視，對公司存在違規擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙、機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、客輪床鋪長期不固定、培訓考核弄虛作假、隱患排查整治不力等問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

10.秦萍，中共黨員，岳陽海事局船舶交通管理中心值班長。未按規定對旅游客船實施動態跟蹤監控；未實時掌握船舶動態，“東方之星”輪失聯以后，未及時采取有效措施核實船舶狀態。對上述問題負有直接責任，建議給予留黨察看一年、開除處分。

11.李長涌，中共黨員，岳陽海事局指揮中心主任。未認真落實旅游客船動態跟蹤監控有關規定，對值班員履行旅游客船動態跟蹤監控職責督促不力。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

12.杜國平，岳陽海事局黨委委員、副局長，分管指揮中心。對指揮中心履行旅游客船動態跟蹤監控職責督促檢查不到位，對指揮中心工作人員未認真落實旅游客船動態跟蹤監控的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

13.萬毅，中共黨員，萬州海事處龍寶執法大隊監督員，負責對轄區船舶安全檢查等工作。作為船舶安全檢查監督員，對“東方之星”輪安全檢查不細致、不全面，未發現該客輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題。對上述問題負有直接責任，建議給予記大過處分。

14.付翔，中共黨員，萬州海事處海事監管科工作人員。2012年1月至2015年5月任萬州海事處龍寶執法大隊副隊長，負責轄區船舶安全檢查等工作。任龍寶執法大隊副隊長期間，對監督員船舶安全檢查工作管理監督不力，未發現“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

15.馮國勇，中共黨員，萬州海事處新田海巡執法大隊副隊長。2012年1月至2015年5月任萬州海事處海事執法科副科長，協助科長分管船舶安全檢查、航運公司管理等工作。任海事執法科副科長期間，對船舶安全檢查工作督促指導不力，未發現“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題；對重慶東方輪船公司日常監管不到位，未發現該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問題。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

16.周全，中共黨員，重慶巫山海事處綜合辦公室副主任。2013年1月至2015年5月任萬州海事處海事執法科副科長，主持工作。主持海事執法科工作期間，對安全檢查監督員管理監督不力，對“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、違規擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙等問題失察；對重慶東方輪船公司日常監管工作不到位，未發現該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

17.廖小奇，萬州海事處黨委委員、副處長，分管海事執法科。對海事執法科履行對轄區內航運企業日常監管和安全檢查職責監督管理不力，對海事執法科未發現重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問題失察；對“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置、違規擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

18.管大志，重慶朝天門海事處黨委書記、處長，2009年11月至2015年1月任重慶萬州海事處處長。任萬州海事處處長期間，對轄區內航運企業安全管理體系日常安全監管、船舶安全檢查工作管理監督不力，對重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問題失察；對“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規定設置風雨密關閉裝置等問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

19.賀爾軍，中共黨員，重慶海事局船舶監督處處長。對轄區內航運企業安全管理體系日常監管和船舶安全檢查工作監督指導不到位，未有效督促萬州海事處對“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作。2013年12月作為重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核組組長，對該公司安全管理體系運行情況審核把關不嚴，未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質、GPS監控系統形同虛設、培訓考核弄虛作假等問題。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

20.李祿文，重慶海事局副巡視員。2005年8月至2015年3月任重慶海事局黨委委員、副局長，分管船舶監督處。分管船舶監督處期間，對船舶監督處管理和監督不到位，對該處未督促重慶東方輪船公司落實安全管理體系不力的問題失察。對萬州海事處履行船舶安全檢查和隱患排查治理職責指導督促不到位，對萬州海事處未嚴格按照有關規定對“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

21.邱健華，重慶海事局黨委書記、局長。對轄區內航運企業安全管理體系運行和船舶安全檢查、隱患排查治理工作指導督促不到位，對分管副局長和船舶監督處及萬州海事處未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

22.黃鋼，中共黨員，長江海事局指揮中心副主任，分管安全預警、現代監控(VTS、AIS)等工作。對岳陽海事局貫徹落實有關過境旅游客船動態跟蹤監控的要求監督指導不力，對岳陽海事局指揮中心未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

23.謝西洲，中共黨員，長江海事局船舶監督處處長。在對重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核中把關不嚴，未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質的問題；組織開展船舶安全檢查工作不到位，對重慶海事局、萬州海事處船舶安全檢查和隱患排查治理不力的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

24.桓兆平，長江海事局黨委委員、副局長，分管船舶監督處。對下屬海事機構開展航運公司及船舶日常安全監管執法監察指導不力，對分管處室及有關人員未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

25.王茹軍，長江海事局黨委書記、局長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對分管領導及有關部門未認真履行日常管理、監督職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

26.謝勇，中共黨員，長江航務管理局運輸管理處副調研員。在辦理重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》換證審核工作中把關不嚴，未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質的問題。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

27.甘明玉，長江航務管理局運輸管理處黨支部書記、處長。未建立健全換證審查工作制度，對重慶東方輪船公司換發《水路運輸許可證》審查把關不嚴，未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質的問題。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

28.朱汝明，長江航務管理局黨委委員、副局長，分管運輸管理處。對運輸管理處辦理航運企業運政業務管理不到位，未督促分管處室建立健全《水路運輸許可證》換證審查工作制度，對該處未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

29.王學文，重慶市萬州區港口航務管理局船檢科助理工程師，驗船師。作為驗船師，多次對“東方之星”輪進行年度檢驗，工作不認真細致，未發現“東方之星”輪機艙門等相關設施不按規定設置風雨密關閉裝置，也未能發現重慶東方輪船公司違規擅自變更壓載艙和調載艙等問題。對上述問題負有直接責任，建議按照《事業單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分，吊銷驗船師資質。

30.馬兵，重慶市萬州區港口航務管理局船檢科工程師，驗船師。作為驗船師，多次對“東方之星”輪進行年度檢驗，工作不細致、不深入，未發現“東方之星”輪機艙門等相關設施不按規定設置風雨密關閉裝置和重慶東方輪船公司違規擅自移除“東方之星”輪固定壓載物的問題。對上述問題負有直接責任，建議按照《事業單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分，吊銷驗船師資質。

31.況大坤，中共黨員，重慶市萬州區港口航務管理局船舶檢驗科科長。對本科室驗船師現場檢驗缺乏有效監督管理，審核把關不嚴，對驗船師檢驗“東方之星”輪時，未能發現機艙門等相關設施不按規定設置風雨密關閉裝置、違規擅自變更壓載艙和調載艙等問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業單位工作人員處分暫行規定》給予撤職處分。

32.陳定科，中共黨員，重慶市萬州區港口航務管理局運輸管理科科長。對科室人員日常監督管理不力，審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關不嚴，未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質、公司安全管理制度不健全等問題。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業單位工作人員處分暫行規定》給予撤職處分。

33.劉袁，重慶市萬州區港口航務管理局黨委委員、副局長，先后分管運輸管理科、船舶檢驗科。對運政管理和船舶檢驗工作管理不到位，對運輸管理科審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關不嚴；對船舶檢驗科檢驗“東方之星”輪時，未能發現機艙門等相關設施不按規定設置風雨密關閉裝置等問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分。

34.蔣明，重慶市萬州區港口航務管理局黨委書記、局長。對船檢和運政管理工作指導、管理、監督不到位，對分管副局長及有關科室履行船舶檢驗、日常監督檢查職責不力的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告，并按照《事業單位工作人員處分暫行規定》給予降低崗位等級處分。

35.黃昌頓，中共黨員，重慶市港口航務管理局運輸管理處副處長，2013年4月至2014年1月主持運輸管理處工作。主持工作期間，對重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》審查把關不嚴，未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質、公司安全管理制度不健全等問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

36.谷磊，中共黨員，重慶市港口航務管理局船舶檢驗處處長。未按要求開展定期的工作質量評審，對萬州船檢局工作指導、管理不到位，對萬州船檢局檢驗“東方之星”輪時未發現機艙門等相關設施不按規定設置風雨密關閉裝置等問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

37.張虞駿，重慶市港口航務管理局黨委委員、副局長，分管船舶運輸管理處。對船舶運輸管理處工作管理和監督不到位，對萬州區港口航務管理局運政工作指導和督促不到位，對運輸管理處和萬州區港口航務管理局在審核重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》中把關不嚴，未能發現公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業資質、公司安全管理制度不健全等問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

38.汪伯濤，重慶市港口航務管理局黨委副書記、局長。對重慶市港口航務管理局所屬處室指導、管理不到位，對萬州區港口航務管理局運政和船檢工作督促、檢查不到位，對分管副局長和相關部門未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

39.鄔德高，中共黨員，重慶市萬州區國資委發展與安全科科長。未認真開展對重慶東方輪船公司安全監督檢查，對該公司存在的培訓考核弄虛作假、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

40.付英權，重慶市萬州區國資委黨委委員、副主任，2015年2月至今分管安全生產工作。督促指導發展與安全科履行監督檢查企業貫徹落實安全生產規定職責不到位，對分管科室有關人員未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

41.范紅林，重慶市萬州區國資委黨委書記、主任。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對分管領導和有關科室未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

42.楊曉峰，重慶市萬州區交通委員會黨委書記、主任。對萬州區港口航務管理局工作指導和監督不到位，對萬州區港口航務管理局履行運政管理、監督檢查職責不力的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

43.趙光平，重慶市萬州區政府黨組成員、副區長，分管交通、安全生產等工作。對萬州區交通、安全生產相關部門的督促檢查不到位，對相關部門在重慶東方輪船公司運政管理、監督檢查方面存在的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

44.白文農，重慶市萬州區委副書記，區政府黨組書記、區長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對分管領導及有關部門未認真履行日常管理、監督職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

45.王顯剛，重慶市委常委、萬州區委書記。貫徹落實黨的安全生產方針、政策不到位，對萬州區政府及有關部門未認真履行日常管理、監督職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

責成重慶市人民政府按照有關規定對重慶東方輪船公司進行停業整頓，并落實對該公司姜毅、郭兆安、陳元建、胡明安、覃玉平等5人的撤職處分；由交通運輸部按照有關規定落實對張順文、姜毅吊銷船長適任證書，對馬兵、王學文吊銷驗船師資質的處分。

六、防范和整改措施建議

為切實貫徹落實習近平總書記和李克強總理等中央領導同志的重要指示批示精神，深刻總結吸取教訓，牢固樹立安全發展觀念，健全完善相關法制體制機制，編織全方位、立體化的公共安全網，進一步加強長江等內河航運安全工作，提出以下建議：

(一)進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施。 交通運輸部門要及時發布并嚴格實施長江旅游客船惡劣天氣條件下禁限航規定，遇以下情況船舶不得開航或要采取其他有效避險措施：一是氣象部門預報或船舶發現出發港有7級以上(含7級)或超過船舶抗風等級的大風，船舶必須采取有效避、抗風措施，船舶不得開航；二是氣象部門預報船舶途經水域有7級以上(含7級)大風或超過船舶抗風等級的大風，船舶必須采取提前停航等避風措施；三是船舶出發港能見度不足1000米時，船舶禁止進出港口；船舶航行途中下行能見度不足1500米或上行能見度不足1000米時，船舶必須盡快擇地拋錨停航。

(二)提高船舶檢驗技術規范要求，完善船舶設計、建造和改造的質量控制體制機制。 交通運輸部門要研究完善內河船舶檢驗技術規范，提高內河客船抗風能力等安全性能。對涉及船舶穩性和尺度的改建、改造應當嚴格控制和審批。研究提高船舶檢測檢驗機構準入門檻。工業信息化等主管部門應建立健全船舶設計能力評估和規范機制，完善船舶建造企業生產條件規范體系，推進企業船舶設計、建造能力水平的動態評估制度，進一步提高船舶設計、建造企業規范化水平。

(三)進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設。 氣象部門要針對中小尺度強對流天氣強度大、突發性強、致災重等特點，進一步加大科研投入，加強監測預警方法研究，提高監測預警能力。適應長江航運安全保障需求，進一步加強長江沿岸天氣雷達、自動氣象觀測站網建設，并加強船舶自動氣象探測系統建設，提高惡劣天氣預測預警能力。完善氣象部門與海事部門信息快速共享機制，強化短時臨近預警信息的快速發布，健全長江水上交通安全廣播電臺甚高頻氣象廣播、手機短信等多種接收方式，確保海事監管機構和航行船舶及時準確獲取災害性天氣預報預警信息。制定《氣象災害防御法》，進一步提高全社會防御氣象災害的能力。

(四)加強內河航運安全信息化動態監管和應急救援能力建設。 交通運輸部門要進一步健全完善水上交通動態監控相關措施，大力推進AIS、VTS等水上交通管理動態監控系統建設和應用，充分發揮信息技術在提高安全防范和應急反應能力方面的重要作用。建立重點客運船舶動態監控系統，合理安排值班人員，加強重點船舶、重點水道、極端天氣值班值守。地方政府和交通運輸部門要進一步加強長江應急救援體系建設，加大投入，增加設置長江搜救站點，強化救援隊伍建設，配備結構合理、性能高效的救援裝備，提高應急反應能力，做到及時發現，快速反應，科學施救，保障有力。

(五)深入開展長江航運安全專項整治。 交通運輸部門要進一步嚴格航運尤其是客運市場準入，加強客船運輸經營人資質動態跟蹤管理，嚴格經營資質年度考核和不定期資質現場抽查，強化對水運經營人和客船進入市場后的監管。加快內河老舊客船升級換代，優化客船運力結構，提高客船安全性。進一步加強長江等內河航行安全管理，嚴禁旅游客船在惡劣天氣條件下航行，加大現場監督執法力度，及時發現并糾正船舶違法違章行為。

(六)嚴格落實企業主體責任，全面加強長江旅游客運公司安全管理。 長江旅游客運公司要按照《安全生產法》和水上交通管理的法律法規及規章制度，嚴格實施公司安全管理體系，健全企業安全生產責任體系，全面落實企業主體責任；建立健全本公司船舶限航、停航、拋錨及預警的制度規定；加強企業員工尤其是船員的培訓考核，針對不同船舶、不同航線、不同險情，定期組織針對性船岸應急演練，不斷提高船舶和岸上應急反應能力；利用企業CCTV、GPS、AIS等手段，對公司所屬旅游客船進行24小時不間斷監控，加強船舶駕駛臺資源管理，強化船舶航行動態管理，確保及時發現和解決船舶航行中存在的問題。

(七)加大內河船員安全技能培訓力度，提高安全操作能力和應對突發事件的能力。 交通運輸部門商有關部門統籌規劃航海院校和培訓機構的培訓教育工作，完善內河船員職業培訓教育和船員考試基礎設施建設，提高客運船舶船員考核培訓標準。教育、人力資源社會保障部門要在船員教育培訓和社會保障等方面出臺優惠政策，提升內河船員職業吸引力，提高內河船員特別是船長等高級船員整體素質和業務能力。

                                                                                國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組