二、事件基本經過

 (一)事件發生經過。

經對氣象、船舶有關情況的調查和船舶模擬試驗，根據“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料，現場勘查記錄及獲救船員、旅客、事發水域附近船舶船員陳述，查清了事發經過。

2015年5月28日13:00，“東方之星”輪由南京港五馬渡碼頭開航上行，計劃6月7日6:30抵達目的港重慶。開航時在船船員46人、乘客398人；存燃油30噸、生活用水17噸、調載水3噸，艏艉吃水均為2.10米。

5月29日至5月31日，途中分別停靠安徽安慶港(上乘客10人)、江西湖口石鐘山、江西九江港、湖北武漢港。

6月1日5:00，停靠湖北赤壁。

6月1日11:44，“東方之星”輪由赤壁續航前往荊州港，當時天氣多云、風力2級，能見度在10千米以上。

17:30，大副劉先祿、舵工李明萬、水手黎昌華在窯咀(長江中游航道里程約236千米)接替大副譚健、舵工黃超、水手徐義慶操作船舶，航速約14千米/小時。當時天氣多云、風力2級，能見度在6千米左右。

21:03，“東方之星”輪航行至“天字一號”附近水域(長江中游航道里程約297.5千米)，航速約14千米/小時。此時前方遠處有閃電，隨后開始下小雨。

21:18，“東方之星”輪行駛至大馬洲水道3號紅浮(長江中游航道里程301.0千米)附近，遭遇了颮線天氣系統，風向由偏南風轉為西北風，風雨開始加大。

21:19，“東方之星”輪船長在房間聽見風雨聲加大，進入駕駛室。此時，當班大副劉先祿正在雷達顯示器后指揮駕駛，舵工李明萬在操舵，水手黎昌華站在車鐘旁協助瞭望。船長向當班大副了解基本情況后，接手指揮。

21:21，風雨加大，瞬時極大風速達24.6米/秒左右(風力10級)，能見度嚴重下降，船長命令大副減速，左微舵，欲轉向頂風至右岸一側水域拋錨。航速12.0千米/小時。

21:22，“東方之星”輪舵工逐步操舵至左滿舵。航速7.5千米/小時。

21:23，“東方之星”輪航速逐漸下降至2.2千米/小時。隨后，航速逐步下降為0千米/小時。

21:24，在強風作用下，船舶逐步向右后方后退。后退速度4.0千米/小時。

21:25，后退速度5.6千米/小時。船長察覺到船在后退，命令大副加車。

21:26，后退速度減緩至5.0千米/小時。此時該輪所處水域突遇下擊暴流襲擊，風力進一步加大，瞬時極大風速達32-38米/秒(風力12-13級)。

21:28，休班大副程林、譚健進入駕駛室。

21:29，在車舵作用下，后退速度減緩至4.0千米/小時。

21:30，在強風暴雨作用下，船舶偏轉，風舷角加大，船舶處于失控狀態，后退速度增加至6千米/小時。隨后，船舶突然向右傾斜并開始進水。

21:31，船舶主機熄火，迅速向右橫傾。

約21:32，“東方之星”輪翻沉，AIS與GPS信號消失。

該輪翻沉于湖北省荊州市監利縣長江中游大馬洲水道3號紅浮正橫，橫距約600米，長江中游航道里程300.8千米處(29°42′39″N，112°55′32″E)，后漂移900多米至長江中游大馬洲水道左岸一側，長江中游航道里程約299.9千米，距左岸水沫線約130米處(29°42′05″N，112°55′28″E)。

 (二)有關情況的調查分析。

1. 事件發生時間 。沉船打撈出水后，根據現場勘查，駕駛室石英鐘時間定格在21:33，機艙石英鐘時間定格在21:32。另據生還的旅行社工作人員張輝陳述：“約21:23與妻子通電話，大約通話5分多。通話被旅行社同事姜庚打斷，說旅客房間進了雨水，急忙通知樓層服務員幫助客人處理，接著進到221房間。后來姜庚也到221房間，這個時候地板向上越來越高，有水漫進來了，從地板翹起來到船舶翻覆大約有30秒的時間”。經調取張輝及其妻子通話記錄查證，最后中斷通話時間為21:29:44。通過AIS和GPS軌跡查證，“東方之星”輪最后一個AIS信號和GPS信號的時間分別為21:31:49、21:32:02。按照船載AIS和GPS系統信號發射規則，“東方之星”輪發出下一個AIS數據點和GPS數據點的時間分別為21:32:19、21:32:22。AIS和GPS系統的天線一旦沒入水中，將無法發出信號。

通過以上物證及相關分析認為：約21:31，為船舶向右橫傾時間；約21:32，為船舶翻沉時間。

2. 人員逃生和獲救情況 。共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自游上岸、5人被救上岸。根據調查詢問，逃生獲救經過如下：

船舶傾覆后，船長張順文在水里摸到駕駛室左舷窗戶鉆出水面，游到船尾抓住舵葉，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權、大副譚健和程林；隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。

輪機長楊忠權事發時在機艙平臺靠近左側門處，船突然向右邊傾斜時順手抓住附近鐵架，后被進水從機艙左側門沖出，然后爬上船底，在船繼續下沉時離船游向左岸上岸；

大副譚健在該船突然向右邊傾斜時摔倒，被水流沖出水面，后游至船底，在該船繼續下沉時離船游向左岸上岸；

大副程林在該輪突然向右邊傾斜時，抓住雷達扶手，摸到左側一個窗戶洞鉆出水面，順水下淌并游上左岸；

客運部小賣部服務人員余正偉到三樓甲板收衣服推開艙門時，該輪突然向右傾斜將其甩入江中，后自游上岸；

值班機工陳書涵在船舶傾斜進水時，被困于機艙，6月2日被潛水員救出。

旅客吳建強在船舶向右傾斜后，用手推開窗戶浮出水面，趴在船底，后自游上岸；

旅客胡堅躍在船舶向右傾斜時，在三樓過道處被水流沖出舷外，抓住2個救生圈漂流，后抓住一座航標的錨鏈，與旅客謝龍海一起被海巡艇救助上岸；

旅客謝龍海在船舶向右傾斜后，被水流沖出窗戶，出水后抓住乘客胡堅躍的救生圈，后一起漂流并抓住一座航標的錨鏈，被海巡艇救助上岸；

旅行社工作人員姜庚在船舶右舷傾斜時拿到救生衣，從窗戶鉆出水面，順水下漂約兩個小時，被一艘船舶救起；

旅行社工作人員張輝在船舶右舷傾斜時爬出窗戶，后順水漂流至岳陽水域自行上岸；

旅客朱紅美在船舶翻覆后被水流沖至被服間艙室，6月2日被潛水員救出。

由于事件發生于夜間，室外狂風暴雨，且船舶傾斜后頃刻翻沉，絕大部分船員、旅客都在艙室內，很難逃出。

3. 事發信息報告情況 。

6月1日22:10，岳陽海事局指揮中心接“銅工化666”輪報告，稱在“天字1號”附近水域發現有2名落水人員

22:12，岳陽海事局指揮中心通知監利海事處和華容海事處立即出艇救助，并聯系周圍施工船參與救助落水人員；

23:09，岳陽海事局向長江海事局總值班室報告人員落水險情信息；

23:22，岳陽海事局指揮中心接監利海事處報告，“東方之星”輪可能出事，之后多次與重慶東方輪船公司和監利海事處等聯系確認

23:35，岳陽海事局指揮中心負責人向岳陽海事局負責人報告，可能是“東方之星”輪發生翻沉，隨后立即組織過往船舶及其他社會救助力量參與救助；

23:40，岳陽海事局負責人與獲救的“東方之星”輪船長通話，確認“東方之星”輪已遇險翻沉，隨即向岳陽、監利兩地人民政府報告；隨后，重慶東方輪船公司從岳陽海事局獲悉“東方之星”輪已翻沉；

23:47，監利海事處窯監執法大隊在陶市河口救起2名落水人員，確認為“東方之星”輪上的2名旅客；

23:54，岳陽海事局向長江海事局報告“東方之星”輪翻沉；

6月2日00:10，“東方之星”輪船長張順文向重慶東方輪船公司值班員報告船舶翻沉，該公司隨后啟動了應急預案，并向萬州區人民政府報告。

00:45，長江海事局將事件信息上報長江航務管理局；

00:55，長江海事局將事件信息上報湖北省人民政府值班室

01:00，長江海事局將事件信息上報中國海上搜救中心；

01:15，中國海上搜救中心將事件信息電話報告交通運輸部和國務院總值班室。

4.“東方之星”輪周圍船舶動態情況 。“東方之星”輪在大馬洲水域共與五艘船舶會過船。

 (1)“長航江寧”輪：該輪為滾裝船，裝載682輛汽車，自武漢上行開往重慶。

21:03，“長航江寧”輪航行至“天字一號”附近水域(長江中游航道里程約299千米)，船長發現閃電打雷，進入駕駛室，在雷達屏上發現前方約1500米處顯示雨的雜波，于是命令當班二副慢車，航速由16千米/小時開始下降。

21:07，“東方之星”輪與“長航江寧”輪聯系，“長航江寧”輪(航速10千米/小時)告訴其本船已慢車，準備在前面穩船觀察天氣，如天氣不好就在前面紅浮處拋錨。

21:15，“東方之星”輪(航速14千米/小時)告訴“長航江寧”輪(航速約7.0千米/小時)擬從其右舷駛過。

21:20，“東方之星”輪(航速13.5千米/小時)在大馬洲水道3號紅浮附近(長江中游航道里程約301千米)從“長航江寧”輪(航速3千米/小時)右舷駛過。隨后，“長航江寧”輪受風影響，開始向江心偏移。

21:21至21:28，受強風影響，“長航江寧”輪在大馬洲水道3號紅浮正橫300米附近水域用車用舵頂風，船舶前后左右移動。其中21:24至21:28，“長航江寧”輪向右后方后退，后退方向與“東方之星”輪相同時段的后退方向一致。

21:29至21:31，船長加車至雙車進三頂風(實際輸出功率為1100千瓦，該輪全速為四檔)，船位向其左后方緩慢移動。

21:32，下擊暴流開始減弱，船舶逐漸駛向右岸一側。

21:39，在大馬洲3、4號紅浮連線處拋錨。

(2)“翔渝9號”貨船：該船載貨3700噸，自重慶豐都下行開往武漢，21:23當船舶行駛至大馬洲4號紅浮時，當班二副發現天氣不好，便通知船長進入駕駛臺；21:24該船與“東方之星”輪右舷會過；21:26與“長航江寧”輪右舷會過，21:40在“長航江寧”輪下游約500米處拋錨。

(3)“港盛1010”貨輪：該船裝載4120噸礦石，自重慶涪陵下行開往江蘇泰州。約21:18與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮右舷會過。約21:25，船舶行駛至大馬洲2號紅浮時，當班大副感覺天氣非常惡劣，便通知船長上駕駛臺，此時雷達無法正常顯示。后約于22:40在韓家洲拋錨停泊，距“東方之星”輪翻沉地點下游約10千米。

(4)“東怡99”貨船：該船裝載電石渣1400噸，自湖北枝城下行開往湖北漢川。約21:21與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會過；約21:25，當班大副看到外面下暴雨，便通知船長上駕駛臺；后約于22時在洪水港附近拋錨，距“東方之星”輪翻沉地點下游約10千米。

(5)“銅工化666”液貨船：該船空載，自湖北宜都下行開往安徽銅陵。約21:22當班船長駕駛船舶與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會過，后約于21:40在“東方之星”輪翻沉地點下游約5千米的大馬洲左岸附近拋錨。

5. “東方之星”輪與附近船舶的對比情況 。21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪，下行的“翔渝9號”輪航經大馬洲水道時，均突遇暴風雨襲擊。由于各船舶排水量、吃水、上層建筑型式、風壓穩性衡準數等方面的差異(見表2)，在江里所處區域位置不同，導致了不同的結果。

表2：相關船舶主要數據對比表

“長航江寧”輪在減速準備錨泊前突遇強風暴雨并受到較大的影響，船長采取了穩船操作措施，也有受強風暴雨作用出現下漂、后退的航跡，船位一直在附近水域上下游弋。但其受風面為貫穿通透式，實際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米，“長航江寧”輪的核定航區為A級，在B級航區遭受33.35米/秒(12級)橫風時，喪失穩性，而“東方之星”輪的核定航區為B級，在遭受21.52米/秒(9級)橫風時，即喪失穩性。

 “翔渝9號”輪為重載下行船，航速快，且為右側船尾來風，受風面積小，加之實際排水量是“東方之星”輪的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風壓穩性衡準數超過20，船舶抗風能力遠遠超過“東方之星”輪。

6. 船員求救與警報情況 。船長對遭遇的極端惡劣天氣及其風險認知不足，未向外發出求救信息，未向全船發出警報，也沒有組織棄船及疏散旅客等措施。